Γράφει ο Ιωα?ννης Κ. Μπολα?νης*
Ο καρκι?νος του παχε?ος εντε?ρου αποτελει? την τρι?τη αιτι?α διεθνω?ς, θανα?των απο? κακοη?θη νο?σο. Ο λο?γος ει?ναι ο?τι οι πολυ?ποδες του εντε?ρου ει?ναι πολυ? συχνο? φαινο?μενο ο?σο αυξα?νεται η ηλικι?α, συγκεκριμε?να οι μισοι? α?νθρωποι θα ε?χουν κα?ποιο πολυ?ποδα στην ηλικι?α των 70 ετω?ν. Στο κει?μενο που ακολουθει? θα αναφερθω? στα ´μυστικα´ της χειρουργικη?ς του εντε?ρου, τα οποι?α αν και αναγρα?φονται και διευκρινι?ζονται σε ο?λα τα συ?γχρονα ξενο?γλωσσα συγγρα?μματα εντου?τοις παραμε?νουν α?γνωστα για τους περισσο?τερους ασθενει?ς.
Το παχυ? ε?ντερο (κο?λον) αποτελει? το τελικο? τμη?μα του πεπτικου? συστη?ματος και ει?ναι υπευ?θυνο για την απορρο?φηση κα?ποιον ουσιω?ν αλλα? κυρι?ως του νερου? και ηλεκτρολυτω?ν. Σε αυτο? γι?νεται ο σχηματισμο?ς των κοπρα?νων και η αποβολη? τους. Το μη?κος του παχε?ος εντε?ρου ει?ναι 1,5 με?τρο, τα τελευται?α 15 εκατοστα? αποτελου?ν το ορθο? τον αποθηκευτικο? χω?ρο του εντε?ρου. Το ορθο? ε?χει χωρητικο?τητα 0,6 – 1,2 λι?τρα και ο κυ?ριος ρο?λος του ει?ναι η αφο?δευση.
Καρκι?νος παχε?ος εντε?ρου και ορθού
Αποτελει? την τρι?τη συχνο?τερη κακοη?θη νο?σο το?σο στους α?ντρες (μετα? τον πνευ?μονα και τον προστα?τη) ο?σο και στις γυναι?κες (πνευ?μονας, μαστο?ς). Η συνη?θης ηλικι?α εμφα?νισής του με εξαι?ρεση τις κληρονομικε?ς μορφε?ς ει?ναι μετα? το 50 ε?τος και γι? αυτο? συστη?νεται η διενε?ργεια κολονοσκο?πησης στην ηλικι?α αυτη? και εα?ν ει?ναι φυσιολογικη? ανά 5 ε?τη στη συνε?χεια. Με την κολονοσκο?πηση μπορου?με να ανακαλυ?ψουμε πολυ?ποδες στο ε?ντερο και να τους αφαιρε?σουμε ε?γκαιρα πριν εξελιχθου?ν σε κακοη?θεις. Τα μισα? περιστατικα? καρκι?νου του παχε?ος εντε?ρου εντοπι?ζονται στο ορθο? και το σιγμοειδε?ς καθω?ς εκει? ε?χουμε τη μεγαλυ?τερη παραμονη? των τοξικω?ν απο?βλητων του οργανισμου?. Η εξε?λιξη ενο?ς πολυ?ποδα σε καρκι?νο χρεια?ζεται μεγα?λο χρονικο? δια?στημα (απο? 5 – 10 ε?τη) και αυτο? το χαρακτηριστικο? ει?ναι που μας δι?νει το πλεονε?κτημα της ε?γκαιρης δια?γνωσης με κολονοσκο?πηση ανά πενταετι?α.
Ο καρκι?νος του παχε?ος εντε?ρου ε?χει καλη? προ?γνωση αν αντιμετωπιστει? ε?γκαιρα και σωστα? και μπορου?με να πετυ?χουμε πολυ? υψηλα? ποσοστα? ι?ασης στα αρχικα? στα?δια. Το σημαντικο?τερο θεραπευτικο? βη?μα στην ο?λη θεραπει?α ει?ναι η ριζικη? και σωστη? χειρουργικη? αντιμετω?πιση.
Οι πολυ?ποδες του παχε?ος εντε?ρου και του ορθου
Οι πολυ?ποδες του παχε?ος εντε?ρου ει?ναι συχνο? φαινο?μενο ιδι?ως ο?σο αυξα?νεται η ηλικι?α και αποτελου?ν το καλο?ηθες στάδιο πριν τη δημιουργία του καρκίνου. Ενας στους τρεις (33% του πληθυσμου?) μετα? τα 50 ε?χει κα?ποιο πολυ?ποδα και αυτο? αυξα?νεται σε 50% στην ηλικι?α των 70. Ει?ναι πλε?ον γνωστο? ο?τι απο? τους πολυ?ποδες αυτου?ς κα?ποιος θα εξελιχθει? σε κακοη?θεια, ο?μως η διαδικασι?α ει?ναι αρκετα? βραδει?α, ω?στε να προλαβαι?νουμε με την κολονοσκο?πηση να τους ανακαλυ?πτουμε εγκαι?ρως και να τους αφαιρου?με. Υπολογι?ζεται ο?τι χρεια?ζονται 5 – 10 ε?τη για να εξελιχθει? ο πολυ?ποδας σε καρκι?νο οπο?τε ξεκινω?ντας την κολονοσκο?πηση στην ηλικι?α των 45 – 50 ετω?ν και επαναλαμβα?νοντας ανα? 5 ε?τη (ο?ταν ει?ναι φυσιολογικη?), προλαμβα?νουμε τη νο?σο και αποφευ?γουμε την επε?μβαση.
Το με?γεθος του πολυ?ποδα, η μορφολογι?α και η συ?στασή του επηρεα?ζουν την πιθανο?τητα υ?παρξης η? ανα?πτυξης κακοη?θειας. Γενικα? πολυ?ποδες μικρο?τεροι απο? 1 εκατοστο? σπα?νια κρυ?βουν κακοη?θεια (1,5%), ενω? πα?νω απο? 2 εκ. το ποσοστο? κακοη?θειας ει?ναι σχεδο?ν 50%. Ο?ταν κατα? την κολονοσκο?πηση ανευρι?σκεται πολυ?ποδας αυτο?ς θα πρε?πει να αφαιρει?ται ριζικα? εα?ν ει?ναι δυνατο? απο? τον γαστρεντερολο?γο και να αποστε?λλεται για βιοψι?α. Εφο?σον δεν υπα?ρχει κακοη?θεια στη βιοψι?α και η αφαι?ρεση ει?ναι ολικη? δεν χρεια?ζεται περαιτε?ρω θεραπει?α. Στην περι?πτωση κακοη?θειας συνιστα?ται παραπομπη? για χειρουργικη? αντιμετω?πιση και συχνα? χρεια?ζεται ο γαστρεντερολο?γος να σημειω?σει με ειδικη? χρωστικη? το σημει?ο που βρισκο?ταν ο πολυ?ποδας, ω?στε να μπορει? να το εντοπι?σει ο χειρουργο?ς κατα? την επε?μβαση. Πρε?πει πα?ντα να γι?νεται προσπα?θεια να αφαιρει?ται ακε?ραιος ο πολυ?ποδας και ο?χι σε κομμα?τια. Γενικα? ο γαστρεντερολο?γος μπορει? να αφαιρε?σει τη μεγα?λη πλειοψηφι?α των μικρω?ν πολυπο?δων και μο?νο λι?γες περιπτω?σεις καταλη?γουν στον χειρουργο? ει?τε διο?τι δεν μπορει? να αφαιρεθει? ενδοσκοπικα? (μεγα?λο με?γεθος, δυ?σκολη θε?ση η? α?λλοι τεχνικοι? λο?γοι) ει?τε γιατι? στη βιοψι?α υπα?ρχει κακοη?θεια η? υψηλο?βαθμη δυσπλασι?α.
Τα ´μυστικα?´ της χειρουργικη?ς του παχε?ος εντε?ρου
Θα αναφερθω? χωριστα? στο παχυ? ε?ντερο απο? το ορθο? διο?τι υπα?ρχουν κα?ποιες σημαντικε?ς διαφορε?ς καθω?ς το ορθο? γειτονευ?ει με τον σφιγκτη?ρα του πρωκτου,? που ει?ναι πολυ? σημαντικο?ς στον ε?λεγχο των κενω?σεων.
Το κο?λον (παχυ? ε?ντερο) βρι?σκεται με?σα στην κοιλιακη? χω?ρα και κρε?μεται απο? μια «μεμβρα?νη» λι?πους το μεσο?κολο. Το μεσο?κολο περιε?χει το λι?πος, τα αγγει?α (αρτηρι?ες, φλε?βες) και τους λεμφαδε?νες. Οι λεμφαδε?νες ει?ναι αδε?νες μεγε?θους λι?γων χιλιοστω?ν υπευ?θυνοι για την α?μυνα του οργανισμου? και αποτελου?ν την πρω?τη θε?ση εντο?πισης των μεταστα?σεων. Ει?ναι, επι?σης, σημαντικο? να γνωρι?ζουμε ο?τι το κο?λον χωρι?ζεται σε τμη?ματα και κα?θε ε?να απο? αυτα? ε?χει αντι?στοιχη περιοχη? στο μεσο?κολο. Τα τμη?ματα του παχε?ος εντε?ρου ει?ναι το ανιο?ν (δεξιο?) κο?λον, εγκα?ρσιο, κατιο?ν (αριστερο?) και σιγμοειδε?ς κο?λον. Ποια ει?ναι ο?μως η σημασι?α της ανατομι?ας αυτη?ς στη χειρουργικη? του καρκίνου;
Ο?πως ει?ναι λογικο?, θα πρε?πει ο?ταν αφαιρου?με ε?να τμη?μα εντε?ρου που πα?σχει απο? ο?γκο να μην αρκου?μαστε μο?νο στην τοπικη? εκτομη? αυτου? δηλαδη? αφαι?ρεση μο?νο μικρου? τμη?ματος εντε?ρου εκατε?ρωθεν του ο?γκου. Πρε?πει να αφαιρει?ται ο?λο το τμη?μα του εντε?ρου (με βα?ση την κατανομη? που προανε?φερα) και ο?λο το αντι?στοιχο τμη?μα του μεσο?κολου, διο?τι εκει? περιε?χονται οι λεμφαδε?νες με τις μεταστα?σεις. Πω?ς, ο?μως, γνωρι?ζει κανει?ς ο?τι ε?χει γι?νει πρα?γματι μια σωστα? ογκολογικη? επε?μβαση με βα?ση τους κανο?νες της χειρουργικη?ς ογκολογι?ας;
Η απα?ντηση βρι?σκεται στη βιοψι?α του αφαιρεθε?ντος εντε?ρου που πρε?πει να πληροι? κα?ποιους βασικου?ς κανο?νες:
1) Τα ο?ρια εκτομη?ς του εντε?ρου θα πρε?πει να ει?ναι καθαρα? και τουλα?χιστον 5 εκατοστα? μακρια? απο? τον ο?γκο (ισχυ?ει μο?νο στο παχυ? ε?ντερο ο?που υπα?ρχει αρκετο? μη?κος για να επιτευχθει? αυτο?).
2) Οι λεμφαδε?νες που περιε?χονται στο συναφερεθε?ν μεσο?κολο να ει?ναι τουλα?χιστον 12 για να ει?ναι εφικτη? η σταδιοποι?ηση του καρκινου και να θεωρει?ται ογκολογικη? η επε?μβαση.
3) Να μην υπα?ρχει υπολειμματικη? νο?σος (υπο?λοιπο ο?γκου που παραμε?νει με?σα στον ασθενη?) με εξαι?ρεση τους πολυ? μεγα?λους ο?γκους που διηθου?ν γειτονικα? ο?ργανα.
Με αυτα? τα κριτη?ρια μπορου?με να εκτιμη?σουμε την επα?ρκεια της επε?μβασης. Η ορθη? ογκολογικα? επε?μβαση ει?ναι που θα εξασφαλι?σει τη με?γιστη δυνατη? επιβι?ωση στον ασθενη?. Οι υπο?λοιπες θεραπει?ες (χημειοθεραπει?α, ακτινοθεραπει?α) αν και σημαντικε?ς δεν μπορου?ν να διορθω?σουν μια ανεπαρκη? ογκολογικα? εγχει?ρηση αλλα? ου?τε να επιτυ?χουν τα οφε?λη της σωστη?ς ογκολογικα? επε?μβασης.
Τα ´μυστικά´ της χειρουργικη?ς του ορθού
Το ορθο? ο?ντας το τελικο? α?κρο του παχε?ος εντε?ρου και λο?γω της ανατομικη?ς του θε?σης επιβα?λει διαφορετικου?ς κανο?νες στην αντιμετω?πιση των ο?γκων που το προσβα?λλουν. Τα ιδιαι?τερα σημαντικα? χαρακτηριστικα? του ορθου? ει?ναι τα ακο?λουθα:
1) Το ορθο? απομονω?νεται απο? τα υπο?λοιπα ο?ργανα της κοιλι?ας με το περιτο?ναιο (μια λεπτη? μεμβρα?νη που καλυ?πτει τα ο?ργανα της κοιλι?ας).
2) Ο χω?ρος που περιβα?λλει το ορθο? ει?ναι αρκετα? στενο?ς καθω?ς αυτο? κατε?ρχεται με?σα στην πυ?ελο (λεκα?νη), η οποι?α στενευ?ει ο?σο προχωρα?με προς το κατω?τερο α?κρο της.
3) Στον στενο? αυτο? χω?ρο δεξια? και αριστερα? απο? το ορθο? πορευ?ονται σημαντικα? αγγει?α, νευ?ρα (υπευ?θυνα για την ου?ρηση και τη στυ?ση) και οι ουρητη?ρες. Οποιαδη?ποτε κα?κωση σε αυτα? αποτελει? σοβαρη? επιπλοκη?.
4) Το μεσοορθο? ει?ναι για το ορθο? ο?,τι ει?ναι το μεσο?κολο για το κο?λον (παχυ? ε?ντερο), ο?μως η αφαι?ρεσή του τεχνικα? ει?ναι πιο απαιτητικη? διο?τι οι αποστα?σεις απο? τα σημαντικα? ο?ργανα στην πυ?ελο ει?ναι πολυ? μικρε?ς. Το ορθο? πρε?πει να αφαιρει?ται μαζι? με το μεσοορθο? που το περιβα?λλει διο?τι περιε?χει ο?λους τους λεμφαδε?νες με τις πιθανε?ς μεταστα?σεις.
5) Στο τε?λος του ορθου? βρι?σκεται η περιοχη? του πρωκτου? που περιλαμβα?νει και τον σφιγκτη?ρα (τον μυ που ελε?γχει την αφο?δευση). Τα τελευται?α 5 εκ. του ορθου? ει?ναι το?σο κοντα? στα νευ?ρα και εγκλωβισμε?να σε πολυ? στενο? χω?ρο ανα?μεσα στα οστα? της λεκα?νης, την ουροδο?χο κυ?στη και τη μη?τρα (στη γυναι?κα), που η προ?σβαση του χειρουργου? χωρι?ς την ανα?λογη εμπειρι?α και εξειδι?κευση ει?ναι αδυ?νατη. Για ο?λους τους παραπα?νω λο?γους η αφαι?ρεση ενο?ς ο?γκου στο ορθο? ει?ναι το?σο δυσχερε?στερη ο?σο αυτο?ς πλησια?ζει στον σφιγκτη?ρα.
Η ´λυ?ση´ σε αυτο? το προ?βλημα δο?θηκε αρχικα? με την επε?μβαση της κοιλιοπερινει?κη?ς εκτομη?ς ο?που ο χειρουργο?ς αφου? φτα?σει ο?σο χαμηλα? μπορει? απο? την κοιλιακη? τομη? πηγαι?νει και αφαιρει? το υπο?λοιπο ε?ντερο μαζι? με τον σφιγκτη?ρα απο? τον πρωκτο?. Ευνο?ητο ει?ναι ο?τι εφο?σον αφαιρει?ται ο σφιγκτη?ρας δημιουργει?ται μια μο?νιμη παρα? φυ?ση ε?δρα για να αποβα?λλονται τα κο?πρανα.
Αυτη? η περι?πτωση που ο ο?γκος βρι?σκεται κοντα? στον σφιγκτη?ρα (απο?σταση μικρο?τερη απο? 5 εκ.) αποτελει? τη μεγα?λη διαμα?χη των τελευται?ων ετω?ν μεταξυ? χειρουργω?ν με η? χωρι?ς εξειδι?κευση στη χειρουργικη? του εντε?ρου. Υπα?ρχει μια ομα?δα εξειδικευμε?νων χειρουργω?ν που μπορει? να χειρουργη?σει ο?γκους κοντα? στον σφιγκτη?ρα χωρι?ς να τον αφαιρε?σει και ο ασθενη?ς διατηρει? τη φυσιολογικη? του λειτουργι?α (αποφευ?γει τη μο?νιμη παρα? φυ?ση). Η επε?μβαση αυτη? εκτελει?ται απο? λι?γους ειδικου?ς χειρουργου?ς και ονομα?ζεται ´πολυ? χαμηλη? προσθι?α εκτομη´, μπορει? δε να γι?νει ακο?μα και σε ο?γκους 1 – 2 εκ. απο? τον σφιγκτη?ρα.
Ο μεγα?λος ´μυ?θος´ ο?τι ο ασθενη?ς με καρκι?νο του ορθου? καταλη?γει με μο?νιμη παρα? φυ?ση ε?δρα πλε?ον ε?χει καταρριφθει? και αυτο? ει?ναι πολυ? σημαντικο? να το γνωρι?ζουν οι ασθενει?ς. Μο?νο ο?ταν προσβα?λλεται ο σφιγκτη?ρας επιβα?λλεται η αφαι?ρεση του. Διαφορετικα? ακο?μα και το 1 εκ. απο?σταση του ο?γκου απο? τον σφιγκτη?ρα μπορει? να ει?ναι αρκετο? στο ορθο? για να γι?νει μια σωστη? ογκολογικα? επε?μβαση. Να διευκρινι?σω ο?τι τα 1 – 2 εκ. (απο?σταση απο? τον ο?γκο) στο ορθο? ει?ναι επαρκη?ς απο?σταση ο?πως ε?χουν αποδει?ξει πολλε?ς προ?σφατες μελε?τες, ενω? στο παχυ? ε?ντερο προτιμα?ται μια απο?σταση ασφαλει?ας 5 εκ.
Η συ?γχρονη, λοιπο?ν, τα?ση διεθνω?ς ει?ναι η μει?ωση του αριθμου? των επεμβα?σεων αφαι?ρεσης του σφιγκτη?ρα, οι οποι?ες πλε?ον γι?νονται μο?νο ο?ταν προσβα?λλεται και αυτο?ς απο? τον ο?γκο η? αν υπα?ρχει σοβαρο? προ?βλημα ακρα?τειας οπο?τε σε αυτε?ς τις περιπτω?σεις γι?νεται κοιλιοπερινει?κη? εκτομη? και μο?νιμη κολοστομι?α.
Ο?λα τα παραπα?νω με πολυ? περισσο?τερες λεπτομε?ρειες για την θεραπει?α του καρκίνου του εντε?ρου περιγρα?φονται στις οδηγι?ες (guidelines) που εκδι?δονται απο? μεγα?λους διεθνει?ς ογκολογικου?ς οργανισμου?ς του εξωτερικου?. Ενας απο? αυτου?ς ει?ναι το Αμερικα?νικο NCCN (www.nccn.org), που εκδι?δει οδηγι?ες για κα?θε μορφη? καρκίνου, οι οποι?ες ανανεω?νονται ετησι?ως με ο?,τι καινου?ριο προκυ?πτει απο? τις ε?ρευνες.
Συμπεράσματα
Πολύ?ποδες
? Οι πολυ?ποδες του παχε?ος εντε?ρου ει?ναι συχνο? φαινο?μενο ιδι?ως ο?σο αυξα?νεται η ηλικι?α.
? Αποτελου?ν το καλο?ηθες στάδιο πριν τη δημιουργία του καρκίνου.
? Ενας στους τρεις μετα? τα 50 ε?χει κα?ποιο πολυ?ποδα.
? Χρεια?ζονται 5 – 10 ε?τη για να εξελιχθει? ο πολυ?ποδας σε καρκι?νο.
? Συστη?νεται κολονοσκο?πηση στην ηλικι?α των 45 – 50 ετω?ν και επανα?ληψη ανα? 5 ε?τη.
? Υποχρεωτικη? αφαι?ρεση κα?θε πολυ?ποδα και βιοψι?α.
Καρκίνος παχέ?ος εντέρου
? Στον καρκι?νο του παχε?ος εντε?ρου πρε?πει να αφαιρει?ται ο?λο το τμη?μα του εντε?ρου και ο?λο το αντι?στοιχο τμη?μα του μεσο?κολου, διο?τι εκει? περιε?χονται οι λεμφαδε?νες με τις μεταστα?σεις
? Τα ο?ρια εκτομη?ς του εντε?ρου θα πρε?πει να ει?ναι καθαρα? και τουλα?χιστον 5 εκατοστα? σε απο?σταση απο? τον ο?γκο.
? Οι λεμφαδε?νες που περιε?χονται στο μεσο?κολο να ει?ναι τουλα?χιστον 12.
? Να μην υπα?ρχει υπολειμματικη? νο?σος (υπολει?μματα ο?γκου) στον ασθενη?.
Καρκίνος ορθού?
? Στα τελευται?α 5 εκ του ορθου? η προ?σβαση του χειρουργου? χωρι?ς την ανα?λογη εμπειρι?α και εξειδι?κευση ει?ναι σχεδο?ν αδυ?νατη.
? Η επε?μβαση πολυ? κοντα? στον σφιγκτη?ρα ονομα?ζεται ´πολυ? χαμηλη? προσθι?α εκτομη?´ γι?νεται σε ο?γκους που απε?χουν ε?ως και 1 – 2 εκ. απο? τον σφιγκτη?ρα αποφευ?γοντας τη μο?νιμη παρα? φυ?ση ε?δρα.
? Ο μεγα?λος ´μυ?θος´ ο?τι ο ασθενη?ς με καρκι?νο του ορθου? κοντα? στον σφιγκτη?ρα καταλη?γει πα?ντα με μο?νιμη παρα? φυ?ση ε?δρα πλε?ον ε?χει καταρριφθει?.
? Η αφαι?ρεση του σφιγκτη?ρα και η μο?νιμη παρα? φυ?ση ε?δρα πλε?ον γι?νονται μο?νο ο?ταν προσβα?λλεται απο? τον ο?γκο η? αν υπα?ρχει σοβαρο? προ?βλημα ακρα?τειας.
Οι ασθενει?ς ση?μερα ε?χουν περισσο?τερες θεραπευτικε?ς επιλογε?ς απο? ο?,τι στο παρελθο?ν, θα πρε?πει ο?μως να ενημερω?νονται και να αναζητου?ν εξειδικευμε?νη ιατρικη? αντιμετω?πιση.
