Για:
α) Τον καρκίνο του προστάτη
β) Τον καρκίνο του νεφρού
γ) Τη λιθίαση του νεφρού
δ) Την ακράτεια ούρων των γυναικών
Μέχρι πρότινος η αντιμετώπιση του καρκίνου του προστάτη, αλλά και του καρκίνου του νεφρού ταλαιπωρούσε τόσο τους ασθενείς όσο και τους ουρολόγους ιατρούς λόγω του μεγάλου χειρουργικού χρόνου και του παρατεταμένου χρόνου νοσηλείας των ασθενών μετεγχειρητικά.
Ο χρόνος αυτός κυμαινόταν από έξι (6) έως δώδεκα (12) ημέρες στα Νοσοκομεία ή στις Κλινικές που νοσηλευόταν ο ασθενής λόγω των εφαρμοζομένων χειρουργικών τεχνικών. Η ταλαιπωρία αυτή βέβαια συνοδευόταν πιθανόν με διάφορες επιπλοκές όπως:
1) Εντονο παρατεταμένο πόνο.
2) Μολύνσεις και διαπυήσεις των τραυμάτων.
3) Εμβολικά επεισόδια λόγω καθήλωσης των ασθενών.
4) Πνευμονία κ.λπ.
Σήμερα εφαρμόζοντας και στα Χανιά τις πλέον προηγμένες χειρουργικές τεχνικές της λαπαροσκοπικής χειρουργικής σε συνδυασμό με τη ρομποτική χειρουργική, ο/η ασθενής θεραπεύεται οριστικά σε μία (1) μόνο ημέρα από:
Α) Τον καρκίνο του προστάτη.
Β) Τον καρκίνο του νεφρού.
Γ) Τη λιθίαση του νεφρού.
Δ) Την ακράτεια ούρων σε γυναίκες.
Εξερχόμενος/η την αμέσως επόμενη μέρα του χειρουργείου από το νοσηλευτικό ίδρυμα στο οποίο νοσηλεύεται.
Πριν όμως αναφερθούμε εκτενώς για την ουρολογική λαπαροσκοπική χειρουργική σε συνδυασμό με τη ρομποτική θα αναφέρουμε λίγα λόγια α) για τον καρκίνο του προστάτη και β) για τον καρκίνο του νεφρού ώστε να αντιληφθεί ο αναγνώστης τις βασικές αρχές των παθήσεων αυτών.
Δηλαδή:
1) Tι είναι ο καρκίνος του προστάτη και του νεφρού;
2) Τι συμπτώματα έχει;
3) Πώς διαγιγνώσκεται;
4) Και τέλος ποια είναι η οριστική χειρουργική θεραπευτική αντιμετώπιση της μιας (1) ημέρας;
Α) ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΠΡΟΣΤΑΤΗ
Ο καρκίνος του προστάτη είναι η τρίτη και κατά ορισμένους συγγραφείς η δεύτερη αιτία θανάτου από κακοήθη νεοπλάσματα στον άνδρα και όμως παρά το υψηλό ποσοστό θνητότητας πολλές πτυχές του παραμένουν ακόμα άγνωστες.
Εμφανίζει μεγάλο φάσμα βιολογικής συμπεριφοράς και κακοήθειας διότι σε μερικούς ασθενείς η εξέλιξη είναι γρήγορη, ενώ σε άλλους είναι βραδύτερη και τέλος ορισμένοι απ’ αυτούς ζουν ομαλά παρά την ύπαρξη ενός ιστολογικά βεβαιωμένου καρκίνου.
Ετσι γεννάται ένα πλήθος ερωτημάτων για τους παράγοντες που δημιουργούν και ελέγχουν τον καρκίνο του προστάτη ο οποίος μαζί με τον καρκίνο του μαστού αποτελούν τα πιο χαρακτηριστικά παραδείγματα ορμονοεξαρτώμενων νεοπλασμάτων.
ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ
Δεν φαίνεται να έχει καμία σχέση με κανένα βιομηχανικό προϊόν ούτε με το κάπνισμα ή με την καλοήθη αδενωματώδη υπερπλασία.
Ενδιαφέροντα στατιστικά στοιχεία είναι: Η λιγότερη συχνή εμφάνιση σε άτομα που υπεβλήθησαν σε περιτομή, ενώ είναι πιο συχνή σε άτομα που στο περιβάλλον τους εκτίθενται στο κάδμιο.
Υπάρχουν και άλλες στατιστικές παρατηρήσεις, αλλά αξίζει να σημειωθεί ότι επειδή αυτός ο καρκίνος είναι πάθηση της μεγάλης ηλικίας, ο μέσος όρος ζωής μπορεί να επηρεάσει σημαντικά τα στατιστικά αυτά δεδομένα.
Ομοίως με την επιμελημένη ιστολογική εξέταση χειρουργικών ή νεκροτομικών παρασκευασμάτων, μπορεί να βρεθούν εστίες καρκινώματος στον προστάτη που όμως δεν έχουν ποτέ εκδηλωθεί με κλινικά ή εργαστηριακά ευρήματα.
Είναι λοιπόν ευνόητο ότι οι διάφοροι αριθμοί, οι στατιστικές και οι έρευνες πάνω στον καρκίνο του προστάτη ίσως απέχουν αρκετά από την πραγματικότητα.
ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ – ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ
Ο καρκίνος του προστάτη μπορεί να εκδηλωθεί ως ακολούθως: Στην πλειονότητα των περιπτώσεων εμφανίζεται με:
1) Δυσουρία.
2) Συχνουρία.
3) Με οξεία επίσχεση ούρων.
4) Αιματουρία.
5) Πόνο στην κύστη και στο περίνεο σε περίπτωση τοπικής επέκτασης του καρκίνου.
και σε μεταστάσεις σε άλλα όργανα ως εξής.
6) Οιδήματα των κάτω άκρων.
7) Απόφραξη του ανώτερου ουροποιητικού.
8) Πόνο στην οσφύ.
9) Αναιμία.
ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ
A) Τα συμπτώματα του ασθενούς, Β) η δακτυλική εξέταση, Γ) το PSA και Δ) η διορθική υπερηχοτομογραφική βιοψία, τεκμηριώνουν οριστικά τη διάγνωση του προστάτη.
Η δακτυλική εξέταση από το ορθό δίνει πολλά ευρήματα για τη διάγνωση.
Ο καρκίνος συνήθως εντοπίζεται στην περιφέρεια του προστάτη με χαρακτηριστική σκληρία. Μπορεί να είναι όζος ή να έχει πολυοζώδη μορφή ή να εμφανίζεται σαν σκληρή εκτεταμένη ακίνητη πλάκα.
To PSA είναι μια απλή εύκολη και γρήγορη αιματολογική εξέταση που μας δείχνει την τιμή μίας γλυκοπρωτεΐνης χαμηλού μοριακού βάρους.
To PSA μεταφραζόμενο στα ελληνικά σημαίνει Ειδικό Προστατικό Αντιγόνο από την αγγλική ορολογία (Prostatic Specific Antigen).
Σε γενικές γραμμές, εφόσον η τιμή του υπερβαίνει το > 4ng/ml και ο λόγος του ελεύθερου προς το ολικό PSA, δηλαδή F/T < 0.10 ng/ml τίθενται οι πρώτες αμφιβολίες αν υφίσταται καρκίνος του προστάτη ή όχι. Τη λύση στις αμφιβολίες αυτές και τη διάγνωση θα τη δώσουν η δακτυλική εξέταση και η διορθική βιοψία κατευθυνόμενη με υπερήχους.
Ας σημειωθεί ότι το PSA είναι χρήσιμο για την παρακολούθηση της πορείας του καρκίνου του προστάτη.
ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ
1) Στάδιο A (To No Mo) στο οποίο ψηλαφητικά δεν υπάρχει υποψία. Είναι τυχαίο εύρημα σε χειρουργικό παρασκεύασμα.
2) Στάδιο Β (Τ1 ή Τ2ΝοΜο) που ο καρκίνος είναι εντοπισμένος στον αδένα. Στο στάδιο αυτό στη δακτυλική εξέταση υπάρχει όζος ή σκληρή πλάκα στον ένα ή και στους δύο λοβούς του προστάτη.
3) Στάδιο C (Τ3, Νο, Μο) που υπάρχει διήθηση της κάψας.
4) Στάδιο D1 (Το-3, Ν1-4,Μο) στο οποίο υπάρχουν λεμφαδενικές μεταστάσεις.
5) Στάδιο D2 (Το-3,Νο-4,Μ1) όπου υπάρχουν απομακρυσμένες μεταστάσεις οργάνων.
ΘΕΡΑΠΕΙΑ:
Στα στάδια Α και Β γίνεται οριστική ριζική θεραπεία με χειρουργική εξαίρεση του προστάτη τη λεγόμενη ριζική προστατεκτομή.
Στην εγχείρηση αυτή αφαιρείται όλος ο προστάτης με την κάψα του οι σπερματοδόχοι κύστεις, οι σπερματικοί πόροι και οι πυελικοί λεμφαδένες. Σε αυτή την περίπτωση έχουμε πλήρη ίαση – οριστική θεραπεία.
Εναλλακτικές λύσεις θεραπείας είναι: Η εξωτερική ακτινοβολία και η βραχυθεραπεία, δηλαδή η τοπική εμφύτευση ραδιενεργών κόκκων στον προστάτη.
Η χειρουργική όμως αντιμετώπιση, πάντα αποτελεί τον “χρυσούν κανόνα” και την πρώτη επιλογή.
Στα προχωρημένα στάδια (D1,D2) μοναδική θεραπεία είναι η καταστολή της νόσου με ορμονοθεραπεία που βασίζεται στην εξουδετέρωση των ανδρογόνων.
Στους ορμονοάντοχους καρκίνους του προστάτη γίνεται χημειοθεραπεία. Στα έντονα οστικά άλγη γίνεται τοπική ακτινοβολία.
Β) ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΝΕΦΡΟΥ
Υπάρχει πληθώρα συνωνύμων για τον καρκίνο του νεφρού όπως:
1) Υπερνέφρωμα.
2) Όγκος Grawitz.
3) Καρκίνος από διαυγή κύτταρα και διάφορες άλλες ονομασίες.
Ο πιο δόκιμος όμως όρος είναι το αδενοκαρκίνωμα του νεφρού.
Είναι πιο συχνό στους άνδρες σε αναλογία 2:1 σε σχέση με τις γυναίκες. Μπορεί να εμφανιστεί σε οποιαδήποτε ηλικία με πιο συχνή τη δεκαετία 50 – 60 ετών.
Για την αιτιολογία δεν υπάρχει τίποτα το αποδεδειγμένο. Μία ισχυρή πειραματική άποψη είναι ότι στη γέννεσή του συμμετέχουν ορμονικοί παράγοντες και συγκεκριμένα η εναπόθεση οιστρογόνων στο νεφρικό επιθήλιο. Επίσης η χορήγηση χημικών ουσιών (κάδμιο) σε πειραματόζωα δημιούργησε καρκίνο του νεφρικού παρεγχύματος.
Ιστοπαθολογικα Χαρακτηριστικα
Είναι συνήθως μονήρεις όγκοι, συμπαγείς, οζώδεις και περιβάλλονται από κάψα. Σε λίγες περιπτώσεις μπορεί να έχουν αμιγώς κυστική εμφάνιση όπως στο κυσταδενοκαρκίνωμα.
Κλινικες εκδηλωσεις και συμπτωματα
Τα χαρακτηριστικά συμπτώματα του καρκίνου του νεφρού είναι:
1) Η ανώδυνη μακροσκοπική αιματουρία, η οποία συνήθως είναι διαλείπουσα. Σε μεγάλη αιματουρία μπορεί να εμφανιστούν κωλικοί λόγω διέλευσης πηγμάτων.
2) Ο οσφυϊκός πόνος, που είναι βύθιος και οφείλεται σε διήθηση της νεφρικής κάψας.
3) Η ψηλαφητή διόγκωση στη νεφρική χώρα όταν ο όγκος είναι μεγάλος.
4) Σε αυτήν την τυπική κλασική τριάδα μπορεί να προστεθεί και ο άτυπος πυρετός, ο οποίος παρατηρείται σε μεγάλο ποσοστό και οφείλεται σε έκλυση πυρετογόνων ουσιών από τον όγκο.
5) Ατυπα συμπτώματα του καρκίνου του νεφρού είναι:
α) Η Υπέρταση λόγω έκλυσης υπερτασιογόνων ουσιών από τον όγκο.
β) Η πολυερυθραιμία λόγω έκλυσης ερυθροποιητίνης.
γ) Η υπερασβεστιαιμία.
δ) Η ηπατική δυσλειτουργία με εργαστηριακή έκφραση την αύξηση της αλκαλικής φωσφατάσης, υπολευκωματιναιμία και υποπροθρομβιναιμία αποδίδεται σε ανοσολογικό μηχανισμό.
Ολα τα παραπάνω συμπτώματα εξαφανίζονται με την αφαίρεση του όγκου και ο ασθενής θεραπεύεται οριστικά από τον καρκίνο στα αρχικά στάδια.
ΔΙΑΓΝΩΣΗ
Η διάγνωση επιτυγχάνεται με την:
α) IVP (Ενδοφλέβιος ουρογραφία).
β) To U/S (υπερηχογράφημα νεφρών).
γ) Η αξονική τομογραφία άνω κάτω κοιλίας θέτει την διάγνωση της κακοήθους εξεργασίας και δείχνει την έκταση του όγκου, τη σχέση με τα μεγάλα αγγεία και την ύπαρξη λεμφικών και άλλων σπλαχνικών μεταστάσεων. Επίσης μας δείχνει τον αριθμό τον νεφρικών αρτηριών και φλεβών σε περίπτωση μερικής νεφρεκτομής.
ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ
Η σταδιοποίηση συμπληρώνεται με αξονική τομογραφία θώρακος και σπινθηρογράφημα οστών.
Στάδιο I: Οταν ο όγκος δεν έχει διηθεί στην κάψα.
Στάδιο II : Οταν ο όγκος έχει φτάσει στο περινεφρικό λίπος.
Στάδιο III : Οταν υπάρχουν λεμφαδενικές μεταστάσεις ή προσβολή της νεφρικής φλέβας και της κάτω κοίλης φλέβας.
Στάδιο IV: Όταν υπάρχουν μεταστάσεις και στα άλλα όργανα.
ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Το μοναδικό όπλο είναι η χειρουργική αφαίρεση. Γίνεται ολική ή μερική νεφρεκτομή με αφαίρεση του λίπους του συστοίχου επινεφριδίου και των επιχωρίων λεμφαδένων.
Σε μονήρη μετάσταση ή και δυο μεταστάσεων, συνιστάται και αφαίρεση των μεταστάσεων, για να μειωθεί το ογκοτικό φορτίο.
Γ) ΛΙΘΙΑΣΗ ΤΟΥ ΝΕΦΡΟΥ
Ας σημειωθεί ότι η τεχνική αυτή της μιας ημέρας εφαρμόζεται και για τη θεραπεία της ΛΙΘΙΑΣΗΣ ΤΟΥ ΝΕΦΡΟΥ. Δηλαδή αφαιρείται ο λίθος λαπαροσκοπικά από το νεφρό και την επόμενη ημέρα α ασθενής αναχωρεί για το σπίτι του.
Δ) ΓΥΝΑΙΚΕΙΑ ΑΚΡΑΤΕΙΑ ΟΥΡΩΝ
Όταν λέμε ακράτεια ούρων σε γυναίκα ή στην ξένη ορολογία (stress incontinence) εννοούμε τα εξής:
Οτι η γυναίκα έχει απώλεια ούρων στον βήχα ή στο φτέρνισμα, όταν σηκώνει βάρος, όταν σηκώνεται απότομα από το κάθισμα και γενικώς όταν ασκείται αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση.
Η ακράτεια αυτή η οποία εμφανίζεται με την προσπάθεια αυτή, την ονομάζουμε:
ΓΥΝΑΙΚΕΙΑ ΑΚΡΑΤΕΙΑ ΕΚ ΠΡΟΣΠΑΘΕΙΑΣ
Η αιτία, η οποία δημιουργεί την ακράτεια εκ προσπάθειας είναι ότι η αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση μαζί με την πίεση της ουροδόχου κύστεως όταν είναι γεμάτη από ούρα υπερβαίνει την ουρηθρική σφιγκτηριακή πίεση και έτσι έχουμε ακράτεια ούρων.
Με άλλα λόγια η ουρηθρική σφιγκτηριακή πίεση είναι μικρότερη και επομένως ο σφιγκτήρας είναι αδύναμος να συγκρατήσει τα ούρα.
Η αδυναμία να συγκρατήσει τα ούρα ο σφιγκτήρας κατά την προσπάθεια (βήχας, φτέρνισμα, σήκωμα βάρους κ.λπ.) οφείλεται σε διαταραχή της ανατομίας και αρχιτεκτονικής δομής του πυελικού εδάφους και των μυών πού συνθέτουν το πυελικό έδαφος και το περίνεο με αποτέλεσμα να διαταράσσεται η ανατομική θέση της ουρήθρας και έτσι να χάνεται η λειτουργική σφιγκτηριακή πίεση δηλαδή να διαταράσσεται η ικανότητα του σφιγκτήρα να συγκρατεί τα ούρα.
Οι παράγοντες οι οποίοι επηρεάζουν τη διαταραχή της ανατομικής δομής του πυελικού εδάφους είναι ο τοκετός, η κυστεοκήλη, η κυστεορθοκήλη, η χαλάρωση των μυών του πυελικού εδάφους λόγω ηλικίας κ.λπ.
Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ της ακράτειας των ούρων γίνεται λαπαροσκοπικά με την επαναφορά της ουρήθρας στη σωστή ανατομική θέση και έτσι επιτυγχάνεται εγκράτεια 100% ακόμη και σε περιπτώσεις που έχει προηγηθεί ανεπιτυχής χειρουργική επέμβαση από τον κόλπο.
Με τη λαπαροσκοπική τεχνική η ασθενής φεύγει σε 1 ημέρα από το θεραπευτικό ίδρυμα στο οποίο νοσηλεύεται.
ΤΕΛΙΚΟ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ ΤΗΣ ΑΝΑΚΟΙΝΩΣΗΣ
Οπως αρχικά αναφέραμε τόσο ο καρκίνος του νεφρού όσο και ο καρκίνος του προστάτη στα αρχικά σταδία θεραπεύονται οριστικά μόνο με χειρουργική επέμβαση. Διότι με αυτόν το τρόπο αφαιρείται ουσιαστικά το καρκινικό φορτίο και οποιαδήποτε άλλη θεραπευτική μέθοδος ακολουθείται και δρα επικουρικά.
Τον τελευταίο καιρό η παγκόσμια χειρουργική κοινότητα προσπαθεί να εφεύρει όσο το δυνατόν πιο ουσιαστικές και οριστικές χειρουργικές τεχνικές και λύσεις για τους καρκίνους που θεραπεύονται χειρουργικά και μόνο.
Ετσι λοιπόν και στους ουρολογικούς καρκίνους τόσο στον καρκίνο του προστάτη όσο και στον καρκίνο του νεφρού εφαρμόζεται παγκοσμίως σήμερα στα πλέον προχωρημένα χειρουργικά κέντρα όπως:
• Kings college hospital
• Πανεπιστημιακή Ουρολογική Κλινική Αμβούργου
• Jonh Hopkins
• Mayo Clinic
η συνδυασμένη ρομποτική και λαπαροσκοπική χειρουργική θεραπεία της 1 ημέρας.
Δηλαδή ο ασθενής με τη βοήθεια των λαπαροσκοπικών εργαλείων και του ρομπότ χειρουργείται με 3 – 4 μικρές τρύπες των 5mm χωρίς τομή. Με αυτό το τρόπο αφαιρείται ο καρκινικός προστάτης με τις ληκύθους ή ο καρκινικός νεφρός, και ο ασθενής εξέρχεται την επόμενη μέρα του χειρουργείου από την Κλινική ή το Νοσοκομείο και πάει σπίτι του:
• Χωρίς πόνο.
• Χωρίς επιπλοκές.
• Χωρίς διαπυήσεις των τραυμάτων.
Δηλαδή έχουμε οριστική θεραπεία του καρκίνου του προστάτη και του νεφρού, σε 1 μια ημέρα.
Η συγκεκριμένη λοιπόν τεχνική δηλαδή η συνδυασμένη λαπαροσκοπική χειρουργική με τη ρομποτική εφαρμόζεται πλέον και στα Χάνια και ήδη έχουν γίνει αρκετά περιστατικά τόσο για τον καρκίνο του προστάτη και τον καρκίνο του νεφρού όσο και για τη λιθίαση του νεφρού και την ακράτεια ούρων των γυναικών, με άριστα αποτελέσματα.
Εδώ θα πρέπει να διευκρινιστεί ότι το χρησιμοποιούμενο ρομπότ στη συγκεκριμένη τεχνική κινεί μόνο τη κάμερα με την οποία βλέπουμε το εσωτερικό του κοιλιακού χώρου, με τις κινήσεις της κεφαλής του χειρουργού και δεν κινεί τα υπόλοιπα εργαλεία (νυστέρι, ψαλίδι, λαβίδες κ.λπ.) όπως γίνεται στην κλασική ρομποτική χειρουργική.
Η χειρουργική τεχνική της μιας ημέρας νοσηλείας με τη χρήση της λαπαροσκοπικής χειρουργικής συνδυασμένης με τη ρομποτική χειρουργική επιτελείται από ομάδα Χανιωτών Ουρολόγων με τη βοήθεια ομάδας εξωτερικού υψηλής επιστημονικής κατάρτισης.
