ΜΕΡΟΣ Γ’
Διάγνωση – Διαφορική Διάγνωση Σιδηροπενίας – Σιδηροπενικής Αναιμίας
Η διάγνωση και η διαφορική διάγνωση είναι καθαρά έργο του θεράποντος γιατρού. Η γενική ενημέρωση αποσκοπεί και μόνον στην ευαισθητοποίηση της κοινωνίας για άμεση προσφυγή στον θεράποντα γιατρό με κύριο στόχο την έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία σοβαρών νοσημάτων.
Η γενική εξέταση αίματος αποτελεί την πιο ασφαλή αφετηρία της διαγνωστικής διαδικασίας στη σιδηροπενική αναιμία, ύστερα από την κλινική εκτίμηση. Οι ερυθροκυτταρικοί δείκτες (MCV, MCH, MCHC) είναι συνήθως χαμηλοί υποδηλώνοντας υπόχρωμη μικροκυτταρική αναιμία, ενώ ο δείκτης κατανομής όγκου (RDW%) είναι αυξημένος.
Οι δείκτες σιδήρου: σίδηρος ορού <30%, TIBC>450μg% και κορεσμός (%) τρανσφερρίνης <15% (>πάνω, <κάτω) αποτελούν βάσιμη και αρκετά αξιόπιστη διαγνωστική τριάδα σιδηροπενίας. Ο σίδηρος ορού ως μεμονωμένη παράμετρος, δεν έχει διαγνωστική αξία εξαιτίας των μεγάλων φυσιολογικών διακυμάνσεων στο αίμα στο 24ωρο, αλλά και της δραματικής μείωσής του, παρουσία φλεγμονής.
Η φερριτίνη του ορού είναι η πιο σύγχρονη, ευαίσθητη, απλή και χαμηλού κόστους διαγνωστική εξέταση σιδηροπενίας.
Οι τιμές της βρίσκονται σε ευθεία αντιστοιχία με την πληρότητα των σιδηραποθηκών στον μυελό των οστών. Τιμές φερριτίνης <10 μg/L είναι διαγνωστικές σιδηροπενικής αναιμίας ενώ τιμές μεταξύ 10 – 30 μg/L είναι ενδεικτικές απλής σιδηροπενίας.
Επί συνυπάρξεως φλεγμονής (CRP αυξημένη), τα όρια της σιδηροπενίας μετατοπίζονται προς τα πάνω. Στη ρευματοειδή π.χ. αρθρίτιδα είναι <100 μg/L ενώ στη χρόνια νεφρική και συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια είναι <300 μg/L.
Η τρανσφερρίνη ήλθε αργότερα ως ένα θαυμάσιο εργαστηριακό συμπλήρωμα της φερριτίνης δεδομένου ότι, δεν επηρεάζεται από την παρουσία φλεγμονής. Ο συνδυασμός χαμηλής φερριτίνης με υψηλή τρανσφερρίνη είναι διαγνωστικός σιδηροπενικής αναιμίας, ενώ ο συνδυασμός φυσιολογικής φερριτίνης με φυσιολογική τρανσφερρίνη αποκλείει τη σιδηροπενική αναιμία.
Η χεπσιδίνη είναι μειωμένη στη σιδηροπενική αναιμία για να απορροφάται στο έντερο ο σίδηρος χωρίς κώλυμα. Όμως η μέθοδος προσδιορισμού δεν έχει ακόμη τυποποιηθεί για κλινική χρήση.
Αναμένεται να αποδειχθεί καλός δείκτης πρόβλεψης επιτυχίας (χαμηλές τιμές) ή αστοχίας (υψηλές τιμές) από του στόματος σιδηροθεραπείας.
Η συχνότερη, στη χώρα μας, κληρονομική, υπόχρωμη μικροκυτταρική αναιμία με κίνδυνο να διαγνωσθεί λανθασμένα ως σιδηροπενική αναιμία (ή και το αντίθετο) είναι η ετερόζυγη Μεσογειακή αναιμία, με τις ποικίλες μορφές της (β, δβ, α1, α2).
Στην αναιμία αυτή, στη γενική αίματος, ο αριθμός των ερυθρών αιμοσφαιρίων είναι στο 60% των περιπτώσεων αυξημένος πάνω από 5,5 εκατ.
Οι ερυθροκυτταρικοί δείκτες (MCV, MCH, MCHC), όπως και στη σιδηροπενική αναιμία, είναι συχνά μειωμένοι (κυρίως ο MCV), ενώ ο δείκτης κατανομής όγκου (RDW%) βρίσκεται μέσα στα φυσιολογικά όρια.
Στη διάγνωση συμβάλλει σημαντικά η ηλεκτροφόρηση αιμοσφαιρίνης και για οριστική επιβεβαίωση, ιδιαίτερα για γενετικούς λόγους, προσφεύγουμε στον γονιδιακό έλεγχο (PCR).
Αρχές θεραπείας της Σιδηροπενικής Αναιμίας
Ι. Διά του Στόματος Σιδηροθεραπεία
Η από του στόματος χορήγηση σιδήρου εξακολουθεί να είναι η θεραπεία πρώτης επιλογής με κέντρο αναφοράς τον θειϊκό σίδηρο. Οι συνδυασμοί με βιτ.C ή ηλεκτρικό οξύ έχουν αυξημένη απορρόφηση σιδήρου κατά 20 – 30%, γεγονός που επιτρέπει τη μικρότερη περιεκτικότητα σιδήρου ανά δισκίο και επομένως την καλύτερη ανοχή από το πεπτικό σύστημα. Οι υπόλοιπες μορφές σιδήρου (γλυκονικός, φουμαρικός, γαλακτικός κ.ά.) είναι λίγο – πολύ ισοδύναμες αρκεί να δίδονται στη σωστή δοσολογία. Οι αντενδείξεις περιλαμβάνουν: οργανικές παθήσεις του γαστρεντερικού συστήματος (ενεργό έλκος, ατροφική γαστρίτιδα, φλεγμονώδη νοσήματα του εντέρου, στεατόρροια κ.ά) και αποδεδειγμένη δυσανεξία με πόνο, καύσο, διάρροια, δυσκοιλιότητα ή και αναπάντεχη μεταλλική γεύση. Η δοσολογία, η διάρκεια θεραπείας και η εκτίμηση της κλινικής και εργαστηριακής ανταπόκρισης εξατομικεύονται και καθορίζονται από τον θεράποντα ιατρό.
ΙΙ. Ενδοφλέβια Χορήγηση Σιδήρου
Η ενδοφλέβια χορήγηση σιδήρου με τις νεότερες ασφαλείς μορφές σιδήρου (σακχαρικός σίδηρος, συμπλέγματα σιδήρου με μικρού μοριακού βάρους δεξτράνη, καρβοξυλμαλτόζη, και πρόσφατα στις Η.Π.Α. η φερουμοξιτόλη) κερδίζει συνεχώς έδαφος. Οι απόλυτες ενδείξεις είναι: αντενδείξεις ή αστοχία της δια του στόματος σιδηροθεραπείας, επικείμενη εγχείρηση ή τοκετός χωρίς την αναγκαία πίστωση χρόνου για χορήγηση σιδήρου από το στόμα και ακόμη η άρνηση μεταγγίσεων για θρησκευτικούς λόγους.
Τα πλεονεκτήματα της ενδοφλέβιας χορήγησης σιδήρου είναι: η παράκαμψη του πεπτικού συστήματος, με τα γνωστά προβλήματα, οι σπάνιες συστηματικές αντιδράσεις και το καλύτερο και ταχύτερο θεραπευτικό αποτέλεσμα. Ακόμη το συνολικό έλλειμμα σιδήρου μπορεί να χορηγηθεί σε μια συνεδρία με αποτέλεσμα το κάπως αυξημένο κόστος να αντισταθμίζεται από τις λιγότερες επισκέψεις στο Νοσοκομείο. Ο χρόνος ενδοφλέβιας χορήγησης κυμαίνεται από 1 – 4 ώρες και στις νεότερες 2 τελευταίες μορφές (καρβοξυλμαλτόζη και φερουμοξιτόλη) μόλις 15 – 60 λεπτά της ώρας.
Οι συστηματικές αντιδράσεις, περιλαμβανομένου και του αναφυλακτικού shock, είναι σπάνιες, κάτω του 1%, με προδιαθεσιακούς παράγοντες το ιστορικό ατοπίας (βρογχικό άσθμα, αλλεργική ρινίτιδα, έκζεμα), φαρμακευτικής αλλεργίας ή υποκείμενης φλεγμονώδους νόσου (ρευματοειδής αρθρίτιδα, φλεγμονώδης νόσος του εντέρου κ.ά.).
Παρά το χαμηλό ποσοστό συστηματικών αντιδράσεων, θα πρέπει τα μέτρα πρόληψης να λαμβάνονται στο ακέραιο. Αυτό σημαίνει συνεχή επίβλεψη από έμπειρο και υπεύθυνο προσωπικό, τήρηση των κανόνων δοσολογίας και ρυθμού χορήγησης και τέλος ύπαρξη σε πρώτη ζήτηση αδρεναλίνης, κορτιζόνης και αντισταμινικών.
Προληπτική χορήγηση αντισταμινικών δεν συνιστάται, αφού τα ίδια μπορεί να προκαλέσουν υπόταση και αγγειοκινητικές διαταραχές, ούτε και δοκιμαστικό test, γιατί παρέχει μόνον, ψευδές αίσθημα ασφάλειας και εφησυχασμού.
Οι συστηματικές αντιδράσεις (εξάψεις, ναυτία, σφίξιμο στο στήθος – ράχη, μυαλγίες, αρθραλγίες) χωρίς όμως υπόταση, ταχυκαρδία, δύσπνοια, βρογχόσπασμο ή συριγμό και χωρίς περικογχικό οίδημα, είναι συνήθως δοσοεξαρτώμενες και παροδικές (υποχωρούν άμεσα ή το πολύ σε 48 ώρες) και δεν απαιτούν αντίδοτα, αλλά, οπωσδήποτε, για κάποιες ώρες, στενή παρακολούθηση και επανεκτίμηση από τον θεράποντα γιατρό για παραπέρα οδηγίες.
