ΜΕΡΟΣ Β’
Αιτιολογία και Παθογένεση της Σιδηροπενίας – Σιδηροπενικής Αναιμίας
Η μείωση του σιδήρου στον οργανισμό μπορεί να οφείλεται σε: ανεπαρκή πρόσληψη σιδήρου με την τροφή, αυξημένες ανάγκες σιδήρου, μειωμένη απορρόφηση σιδήρου, χρόνια απώλεια αίματος από το πεπτικό ή ουροποιογεννητικό σύστημα και σπανιότερα σε: αιμοδοσία, συχνές αιμοληψίες επί παρατεινόμενης νοσηλείας, αυτοαφαίμαξη (σύνδρομο Munchausen) και κληρονομικά αίτια (σπάνια).
Όσον αφορά την επαρκή ή μη πρόσληψη σιδήρου στις ανεπτυγμένες χώρες, η συνήθης μεικτή, ελεύθερη δίαιτα καλύπτει πλήρως τις ημερήσιες βιολογικές ανάγκες του οργανισμού σε σίδηρο. Αντίθετα, οι ακραίες διαιτητικές επιλογές όπως είναι η χορτοφαγία, οι μονομερείς δίαιτες και οι δίαιτες αποκλεισμού ζωικών τροφών, οδηγούν με βεβαιότητα στη σιδηροπενία, ιδιαίτερα σε γυναίκες στην παραγωγική ηλικία. Η άποψη αυτή ενισχύεται από το γεγονός ότι η βιοδιαθεσιμότητα του σιδήρου στο κόκκινο κρέας είναι 25%, ενώ στις φυτικές τροφές (ξηροί καρποί, λαχανικά, όσπρια κ.τ.λ.) μόλις 5%.
Τρία αίτια σιδηροπενίας, ιδιαιτέρου κλινικού ενδιαφέροντος, είναι οι βαριατρικές επεμβάσεις (Bariatric Surgery), η λοίμωξη του στομάχου με ελικοβακτηρίδιο και η κοιλιοκάκη των ενηλίκων.
Οι βαριατρικές επεμβάσεις κερδίζουν έδαφος κατά τα τελευταία χρόνια για την αποτελεσματική αντιμετώπιση της προχωρημένης, νοσογόνου παχυσαρκίας με ή χωρίς σακχαρώδη διαβήτη.
Η παράκαμψη του 12/λου, θέση μείζονος απορρόφησης σιδήρου, προδιαθέτει περισσότερο σε σιδηροπενία – σιδηροπενική αναιμία. Όμως, όλες οι βαριατρικές επεμβάσεις προκαλούν βαθμό δυσαπορρόφησης προφανώς εξαιτίας απώλειας απορροφητικής επιφάνειας και τελικά επιπλέκονται πολύ συχνά με, ποικίλης βαρύτητας σιδηροπενία.
Η λοίμωξη με ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού είναι συχνά, κρυπτογενής αιτία, σιδηροπενίας, στη γένεση της οποίας συμβάλλουν: η αυξημένη κατανάλωση σιδήρου και βιταμίνης C από το ελικοβακτηρίδιο, η απώλεια αίματος από τυχόν διαβρώσεις και ακόμη η μειωμένη απορρόφηση σιδήρου, στο έδαφος ατροφικής γαστρίτιδας αλλά και αυξημένης χεπσιδίνης (Hepcidin) ως αποτέλεσμα της υποκείμενης χρόνιας φλεγμονής του στομάχου που προκαλεί και συντηρεί το ελικοβακτηρίδιο.
Η κοιλιοκάκη των ενηλίκων είναι επίσης συχνά φανερή και όχι σπάνια κρυπτογενής αιτία σιδηροπενικής αναιμίας.
Η σιδηροπενική αναιμία μπορεί να είναι και η μόνη εκδήλωση της κοιλιοκάκης. Η αναιμία είναι αποτέλεσμα μειωμένης απορρόφησης σιδήρου, στα πλαίσια συνδρόμου δυσαπορρόφησης αλλά και αυξημένης απώλειας σιδήρου μέσω μηχανισμού απόπτωσης εντεροκυττάρων, πλουσίων σε σίδηρο, όπως είναι εκείνα του 12/λου και της πρώτης μοίρας της νήστιδας, θέσεις, όπως ήδη αναφέρθηκε, μείζονος απορρόφησης σιδήρου. Να σημειωθεί ότι 2-5% των περιπτώσεων σιδηροπενικής αναιμίας έχουν θετικά τα αντισώματα έναντι της τρανσγλουταμινάσης, εξέταση που χαρακτηρίζει την κοιλιοκάκη.
Η κλινική σημασία ποικίλων φαρμακευτικών και διατροφικών παραγόντων που επηρεάζουν αρνητικά τη βιοδιαθεσιμότητα και απορρόφηση του σιδήρου, όπως είναι τα σκευάσματα μαγνησίου, ασβεστίου, οι αναστολείς αντλίας υδρογόνου (αντιεκκρητικά του στομάχου – υδροχλωρικού οξέος) ο καφές, το τσάι και οι φυτικές ίνες, δεν θα πρέπει να παραβλέπονται. Ειδικότερα το τσάι αναστέλλει κατά 90% την απορρόφηση του σιδήρου. Οι αρνητικές αυτές επιδράσεις στην απορρόφηση του σιδήρου μπορεί να αναστραφούν πλήρως με χορήγηση 500 mg βιταμίνης C ημερησίως ή ακόμη, κατά τη γνώμη μου, με συνήθεις ποσότητες φρέσκιας πορτοκαλάδας.
Η απώλεια αίματος από το πεπτικό σύστημα με έμφαση στον καρκίνο, ιδιαίτερα του παχέος εντέρου, είναι η συχνότερη αιτία σιδηροπενικής αναιμίας στους άνδρες και στις γυναίκες, μετά την εμμηνόπαυση, χωρίς να παραβλέπονται και άλλα αίτια όπως είναι: η διαφραγματοκήλη (παραοισοφαγική με διαβρώσεις), το πεπτικό έλκος, η διαβρωτική γαστρίτιδα (αντιφλεγμονώδη κορτικοειδή), τα αντιπηκτικά φάρμακα, τα φλεγμονώδη νοσήματα του εντέρου, οι πολύποδες, οι αγγειοδυσπλασίες, η Μεκέλειος απόφυση σε νέα άτομα κυρίως, τα εκκκολπώματα και οι αιμορροΐδες.
Η γαστροκολονοσκόπηση αποτελεί σήμερα το “χρυσό” σημείο αναφοράς στη διερεύνηση του πεπτικού συστήματος και επιβάλλεται σε κάθε άτομο πάνω από την ηλικία των 50 χρόνων ή και λιγότερο επί διεγνωσμένου καρκίνου σε πρώτου ή δευτέρου βαθμού συγγενείς. Η ύπαρξη αναιμίας ή θετικής δοκιμασίας ανίχνευσης μικροσκοπικής απώλειας αίματος στα κόπρανα (FOB Test, Fecal occult blood test) επιβάλλουν επίσης άμεσα τη διενέργεια γαστροκολονοσκόπησης, παράλληλα με την έναρξη της θεραπείας με σίδηρο. Η ανάγκη ανάδειξης της υποκείμενης αιτίας είναι επιτακτική, διαφορετικά με τη γρήγορη βελτίωση των υποκειμενικών ενοχλημάτων με τη χορήγηση σιδήρου υπάρχει κίνδυνος εφησυχασμού γιατρού – αρρώστου και απώλειας πολύτιμου χρόνου για έγκαιρη διάγνωση μιας δυνητικά ιάσιμης νόσου, όπως είναι ο καρκίνος του παχέος εντέρου.
Σιδηροπενία – Σιδηροπενική Αναιμία στις Γυναίκες σε Παραγωγική Ηλικία
Η συχνότερη αιτία αναιμίας σε γυναίκες στην παραγωγική ηλικία είναι η απώλεια αίματος από το γεννητικό σύστημα υπό μορφή πολυμηνόρροιας ή μητρορραγίας, καταστάσεις που λειτουργούν διπλά, ως αιτία αλλά και αποτέλεσμα σιδηροπενίας.
Στον φυσιολογικό κύκλο χάνονται, κατά μέσο όρο 40 ml αίματος και μόνο στο 10% των γυναικών, υπερβαίνει τα 80 ml. Να σημειωθεί ότι γενικά οι γυναίκες υποεκτιμούν τις απώλειες αίματος με τον κύκλο τους. Μέχρι και 500 ml απώλειες, σύμφωνα με σχετική έρευνα, έχουν χαρακτηρισθεί ως φυσιολογικές.
Χρόνια Απώλεια Αίματος ή Αιμοσφαιρίνης από τους Νεφρούς
Χρόνια απώλεια αίματος από τους νεφρούς, υπό μορφή μικροσκοπικής αιματουρίας, πέραν από τις σπειροματονεφρίτιδες και άλλες επίκτητες διαταραχές, έχουμε σε ορισμένα κληρονομικά νοσήματα όπως είναι: το σύνδρομο Alport’s, η νόσος της λεπτής βασικής μεμβράνης και η δρεπανοκυτταρική νόσος (ακόμη και στην ετερόζυγη μορφή).
Η χρόνια απώλεια σιδήρου υπό μορφή αιμοσφαιρίνης από τους νεφρούς οφείλεται σε καταστάσεις με χρόνια ενδαγγειακή αιμόλυση (νυκτερινή παροξυσμική αιμοσφαιρινουρία – ΝΡΗ, αιμοσφαιρινουρία εκ ψύχους ή βαδίσεως, συγγενής σφαιροκυττάρωση κ.ά.), αλλά και στην τραυματική βλάβη της μεμβράνης των ερυθρών αιμοσφαιρίων, στο έδαφος της τεχνητής ή βαριά βεβλαμένης φυσικής καρδιακής βαλβίδας.
Σιδηροπενία στους Αθλητές και στην Παχυσαρκία
Η σιδηροπενία των αθλητών αποδίδεται στην απώλεια σιδήρου από τους νεφρούς υπό μορφή αιμοσφαιρινουρίας εκ βαδίσεως αλλά και στην αρνητική επίδραση των αναπόφευκτων μικροτραυματισμών στην απορρόφηση του σιδήρου. Ειδικότερα οι μικροτραυματισμοί λειτουργούν ως εστίες φλεγμονής, πυροδοτώντας την παραγωγή χεπσιδίνης στο ήπαρ, ισχυρού αναστολέα της απορρόφησης σιδήρου στο έντερο (βλέπε Μέρος Α). Με μεγάλη εστία φλεγμονής ισοδυναμεί επίσης και το συσσωρευμένο νοσογόνο λίπος της παχυσαρκίας (πηγή φλεγμονωδών κυτοκινών), με συνέπεια την αυξημένη και πάλι σύνθεση της ανασταλτικής στην απορρόφηση σιδήρου, ορμόνης, χεπσιδίνης. Θα πρέπει να τονισθεί ότι σε κάθε περίπτωση αναιμίας στις τελευταίες ομάδες ατόμων, θα πρέπει να αποκλείονται από τον κλινικό γιατρό, πρώτα τα συνήθη και μάλιστα υψηλού κινδύνου αίτια, πριν αποδοθεί μόνο στην αυξημένη παραγωγή χεπσιδίνης.
Κλινικές Εκδηλώσεις Σιδηροπενίας – Σιδηροπενικής Αναιμίας
Τα συμπτώματα και οι εκδηλώσεις της σιδηροπενικής αναιμίας είναι αποτέλεσμα συνδυασμού της κακής οξυγόνωσης των ιστών στο έδαφος αναιμίας αλλά και μείωσης του ιστικού ενζυμικού σιδήρου.
Αυτά είναι: αδυναμία, καταβολή, εύκολη κόπωση, αδυναμία συγκέντρωσης, δύσπνοια στην κόπωση και η έκλυση ή επιδείνωση στηθάγχης. Ειδικότερα, στην εγκυμοσύνη η σιδηροπενία μπορεί να έχει σοβαρές συνέπειες όπως: αποβολές, πρόωρο τοκετό, λιποβαρή νεογνά ευαισθησία στις λοιμώξεις και αυξημένη θνητότητα μητέρας και νεογνού.
Στη συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια υπάρχουν ισχυρές ενδείξεις αρνητικής επίδρασης της σιδηροπενίας στην ποιότητα ζωής, ακόμη και στην καρδιακή λειτουργία, προβλήματα που βελτιώνονται σημαντικά με την ενδοφλέβια χορήγηση σιδήρου, ανεξάρτητα διόρθωσης ή μη της αναιμίας, προφανώς ως αποτέλεσμα διόρθωσης της ιστικής σιδηροπενίας.
Στα πλαίσια της ιστικής σιδηροπενίας αξίζουν προσοχής οι: διαταραχές της ψυχοκινητικής ανάπτυξης των παιδιών, ιδιαίτερα στις ευαίσθητες ηλικίες 1-3 χρόνων και ορισμένες κλινικές λειτουργικές οντότητες όπως είναι: το σύνδρομο ανήσυχης κνήμης, η pica, η Beeturia αλλά και ανατομικές μεταβολές όπως: η κοιλονυχία, η γωνιακή χειλίτιδα, η γλωσσίτιδα, το σύνδρομο Ρlumer-Vinson (λεπτή μεμβράνη στην αρχή του οισοφάγου στο ύψος του κρικοειδούς χόνδρου με δυσφαγία), η ατροφική γαστρίτιδα και οι βλάβες του αμφιβληστροειδούς με εξιδρώματα και αιμορραγίες ως αποτέλεσμα συνήθως, επιδείνωσης υπάρχουσας αμφιβληστροπάθειας στο έδαφος σακχαρώδους διαβήτη.
Το σύνδρομο ανήσυχης κνήμης συνίσταται στην επιτακτική ανάγκη κίνησης των κάτω άκρων με δυσάρεστες παραισθησίες στις κνήμες (αίσθηση κινουμένων εντόμων). Ένα κλάσμα των αρρώστων αυτών, αναφέρεται, ότι έχει σιδηροπενία και ανταποκρίνεται στη χορήγηση σιδήρου.
Η pica είναι διαστροφή της όρεξης με επιτακτική ανάγκη κατανάλωσης, σε μεγάλες ποσότητες, προϊόντων με ή, το συνηθέστερο, χωρίς διατροφική αξία (φρουτοφαγία, αμυλοφαγία, παγοφαγία, γεωφαγία και γυψοφαγία).
Η Beeturia χαρακτηρίζεται από αποβολή ερυθροχρώμων ούρων, ύστερα από κατανάλωση μερίδας τεύτλων και αποτελεί ένα απλό πρακτικό δείκτη ιστικής σιδηροπενίας.
