Δευτέρα, 12 Απριλίου, 2021

Αιμορροφιλία και οι εξελίξεις στη θεραπεία της

Γράφει η δρ ΕΙΡΗΝΗ Ε. ΜΠΑΛΑΝΤΙΝΟΥ

Για τους περισσότερους ανθρώπους μια μικρή πληγή, ένα κόψιμο ή ένα γρατσούνισμα δεν είναι τίποτα σπουδαίο, αφού πολύ σύντομα το αίμα σταματά να ρέει και δεν μένει τίποτε παρά ένα σημάδι ή μια οδυνηρή ανάμνηση.
Υπάρχουν, όμως, κάποιοι άνθρωποι στους οποίους μια μικρή πληγή μπορεί να προκαλέσει τεράστια προβλήματα, από ακατάσχετη αιμορραγία μέχρι και θάνατο. Τα άτομα αυτά πάσχουν από μια αρκετά σπάνια νόσο, η οποία ονομάζεται αιμορροφιλία.
Η αιμορροφιλία είναι μια σπάνια γενετική διαταραχή της πήξης του αίματος που προσβάλλει κυρίως τους άνδρες. Στα άτομα αυτά, σε περίπτωση τραυματισμού ή βλάβης ενός ιστού και ρήξης των αιμοφόρων αγγείων, η αιμορραγία διαρκεί περισσότερο απ’ ό,τι κανονικά. Οι πιο γνωστές μορφές αιμορροφιλίας είναι η Α και η Β. Η αιμορροφιλία A, η οποία είναι και η συνηθέστερη, επηρεάζει ένα στα 5.000 άτομα του ανδρικού φύλου, ενώ η αιμορροφιλία B, περίπου ένα στα 30.000 άτομα του ανδρικού φύλου.
Η Παγκόσμια Ημέρα Αιμορροφιλίας καθιερώθηκε το 1989 με πρωτοβουλία του Παγκόσμιου Οργανισμού Αιμορροφιλίας με σκοπό να αναδείξει το πρόβλημα των αιμορροφιλικών ατόμων. Εορτάζεται κάθε χρόνο στις 17 Απριλίου, την ημέρα που γεννήθηκε ο ιδρυτής της οργάνωσης Φράνκ Σνάμπελ, ο οποίος είναι και ο ίδιος αιμορροφιλικός. Σύμφωνα με έρευνα του Παγκόσμιου Οργανισμού Αιμορροφιλίας περισσότεροι από 400.000 άνθρωποι παγκοσμίως πάσχουν από αιμορροφιλία, ενώ στην Ελλάδα εντοπίζονται  πάνω από 800. Επιπροσθέτως, μόνο το 25% των αιμορροφιλικών στον κόσμο λαμβάνουν την κατάλληλη θεραπεία.
Η πρώτη γραπτή αναφορά στη νόσο ανάγεται στις εβραϊκές γραφές τον 2ο αιώνα μ.Χ., ενώ η βασίλισσα Βικτώρια της Αγγλίας είναι η πιο διάσημη φορέας αιμορροφιλίας, η οποία μετέδωσε την ασθένεια μεταξύ άλλων στις βασιλικές οικογένειες της Ισπανίας, της Γερμανίας και της Ρωσίας. Η βασίλισσα Βικτώρια το 1853 απέκτησε το όγδοο παιδί της, τον Λεοπόλδο, τον Δούκα της Αλβανίας, ο οποίος ήταν αιμορροφιλικός, ενώ μέσω δύο θυγατέρων της η νόσος μεταβιβάσθηκε, σε τρία εγγόνια και επτά δισέγγονα. Από τους αιμορροφιλικούς απογόνους της βασίλισσας Βικτώρια, ο πιο διάσημος είναι ο Αλέξης, γιος της κόρης της Αλεξάνδρας και του Τσάρου της Ρωσίας Νικολάου, θεραπευτής του οποίου ήταν ο Ρασπούτιν. Δεν φαίνεται να προϋπήρχε οικογενειακό ιστορικό αιμορροφιλίας στο δένδρο της Βικτώρια, οπότε πιθανολογείται πως η μετάλλαξη έγινε στη σπερματογένεση, όταν συνελήφθη η Βικτώρια, δεδομένου ότι ο πατέρας της, ο Δούκας του Κέντ, ήταν τότε 50 ετών.
Η αιμορροφιλία δεν είναι μια ασθένεια που προκαλείται από κάποιο ιό ούτε και μπορούμε να την ´κολλήσουμε´ από κάποιον αιμορροφιλικό. Οφείλεται σε κληρονομικούς παράγοντες, δηλαδή στα γονίδια που παίρνουμε από τους γονείς μας. Όταν υπάρχει κάποια πληγή, δηλαδή σπάσουν κάποια αιμοφόρα αγγεία και το αίμα ρέει προς τα έξω, τα αιμοπετάλια κατευθύνονται ομαδικά προς το σημείο εκείνο και συσσωρεύονται ώστε να επουλώσουν το τραύμα. Παράλληλα, απελευθερώνουν κάποιες χημικές ουσίες που έλκουν ακόμη περισσότερα αιμοπετάλια και ενεργοποιούν τους παράγοντες πήξης. Οι παράγοντες πήξης είναι πρωτεΐνες οι οποίες συνεργάζονται μεταξύ τους για να δημιουργήσουν τον θρόμβο ινώδους. Ο θρόμβος ινώδους δρα ως ένα δίχτυ, συγκρατώντας τα αιμοπετάλια, έτσι ώστε να δημιουργηθεί ένας σταθερός θρόμβος αίματος. Ανά πάσα χρονική στιγμή υπάρχουν φυσιολογικά 12 παράγοντες πήξης στο αίμα μας, ενώ τα αιμορροφιλικά άτομα έχουν μόνο 11. Επειδή όλοι οι παράγοντες πήξης συνεργάζονται μαζί για να σταματήσουν την αιμορραγία, εάν λείπει ή είναι σημαντικά μειωμένος κάποιος από αυτούς τους παράγοντες, επηρεάζεται η πήξη του αίματος με αποτέλεσμα να εγκυμονεί ο κίνδυνος εσωτερικής ή εξωτερικής αιμορραγίας για το άτομο.
Τα άτομα με αιμορροφιλία A έχουν έλλειψη ενός βασικού παράγοντα πήξης, του Παράγοντας VIII, ενώ τα άτομα με αιμορροφιλία B έχουν έλλειψη του Παράγοντα IX. Ο λόγος για τον οποίο τα άτομα με αιμορροφιλία δεν έχουν αυτούς τους παράγοντες πήξης είναι ότι έχουν κληρονομήσει ένα γονίδιο «αιμορροφιλίας» από τους γονείς τους. Τα γονίδια που είναι υπεύθυνα για την παραγωγή των παραγόντων VIII και IX βρίσκονται στο X χρωμόσωμα. Αυτό είναι το ένα από τα δύο χρωμοσώματα που καθορίζουν το φύλο μας. Οι γυναίκες έχουν δύο X χρωμοσώματα (XX) και οι άνδρες έχουν ένα X χρωμόσωμα και ένα Y χρωμόσωμα (XY). Εάν μία γυναίκα κληρονομήσει ένα X χρωμόσωμα που φέρει «αιμορροφιλικά» γονίδια παραγόντων πήξης και το άλλο X χρωμόσωμα είναι φυσιολογικό, είναι ικανή να παράγει επαρκή επίπεδα παραγόντων πήξης. Είναι όμως φορέας της νόσου, δηλαδή έχει 50% πιθανότητα να μεταβιβάσει το γονίδιο της αιμορροφιλίας στα παιδιά της. Για να ασθενήσει μια γυναίκα πρέπει να κληρονομήσει δυο ελαττωματικά γονίδια. Εάν ένα αρσενικό άτομο κληρονομήσει ένα Χ χρωμόσωμα «αιμορροφιλίας», δεν υπάρχει διαθέσιμο εφεδρικό Χ χρωμόσωμα, και δε μπορεί να παράγει φυσιολογικά επίπεδα των παραγόντων πήξης που χρειάζεται, άρα είναι ασθενής. Αυτό εξηγεί γιατί η συντριπτική πλειοψηφία των πασχόντων είναι άτομα του ανδρικού φύλου και πως οι φορείς είναι πάντα άτομα του γυναικείου φύλου. Ο βαθμός της σοβαρότητας της αιμορροφιλίας έχει την τάση να παραμένει σταθερός από γενιά σε γενιά. Ως εκ τούτου, εάν υπάρχει οικογενειακό ιστορικό ήπιας αιμορροφιλίας, θα μεταβιβάζονται ήπιες μορφές της κατάστασης. Επίσης, είναι πιθανό το γονίδιο της «αιμορροφιλίας» να μην εκδηλώνεται επί αρκετές γενεές σε μια οικογένεια, διότι οι φορείς του γονιδίου συνήθως δεν έχουν συμπτώματα. Παρόλα αυτά, περίπου το ένα τρίτο των νέων περιπτώσεων προκαλούνται από μία νέα μετάλλαξη του γονιδίου στη μητέρα ή στο παιδί. Σε αυτές τις περιπτώσεις, δεν υπάρχει προηγούμενο ιστορικό αιμορροφιλίας στην οικογένεια.
Οι αιμορροφιλικοί αιμορραγούν αυτόματα χωρίς καμία σημαντική αφορμή και η αιμορραγία δεν σταματά εύκολα ή επανεμφανίζεται μετά από μία ή δύο μέρες. Παρουσιάζουν έτσι υπερβολική αιμορραγία σε μια σχετικά μικρή πληγή, ασταμάτητες αιμορραγίες της μύτης, μώλωπες σε ασυνήθιστα μέρη και συλλογή αίματος στις αρθρώσεις, το δέρμα, τους μύες, μέχρι και τον εγκέφαλο. Χειρουργικές επεμβάσεις, μεγάλες ή μικρές, όπως η εξαγωγή δοντιών, προκαλούν παρατεταμένη αιμορραγία. Τα αιμορραγικά επεισόδια είναι επαναλαμβανόμενα μέσα στον χρόνο και συνήθως αρχίζουν από τη βρεφική ηλικία. Η αιμορροφιλία χωρίζεται σε βαθμούς σοβαρότητας ανάλογα με το πόσο μεγάλη έλλειψη του παράγοντα πήξης υπάρχει. Περίπου το 50% των ασθενών έχει ένα επίπεδο παράγοντα <1%. Πρόκειται για τους ασθενείς που αιμορραγούν σχεδόν αυτόματα και συχνά στις αρθρώσεις, τους μύες και στα ενδοκοιλιακά όργανα. Το 10% των ασθενών, με επίπεδα παράγοντα από 2 – 5%, έχει μέσης βαρύτητας αιμορραγικό σύνδρομο με αιμορραγίες κυρίως ύστερα από προκλητά τραύματα. Στο υπόλοιπο 30 -40% των ασθενών το επίπεδο του παράγοντα κυμαίνεται από 6 – 50% του φυσιολογικού και οι ασθενείς αυτοί αιμορραγούν ύστερα από σημαντικά τραύματα και επεμβάσεις.
Η διάγνωση της πλειοψηφίας των ατόμων με αιμορροφιλία γίνεται στη βρεφική ή στην παιδική ηλικία, αν και σε ηπιότερες περιπτώσεις, η κατάσταση μπορεί να μη διαγνωσθεί παρά μόνο σε μια μετέπειτα φάση της ζωής, μετά από έναν σοβαρό τραυματισμό ή μια εγχείρηση. Η αιμορροφιλία μπορεί να αναγνωριστεί έπειτα από προσεκτική εξέταση του ιστορικού του ασθενούς και των αποτελεσμάτων μιας σειράς ειδικών αιματολογικών εξετάσεων που διερευνούν την ικανότητα του αίματος να πήζει και τα επίπεδα των ειδικών παραγόντων πήξης στο αίμα. Η τεχνολογική εξέλιξη της Μοριακής Βιολογίας επέτρεψε τη διάγνωση μέσω γονιδιακού ελέγχου, ο οποίος χρησιμοποιείται κυρίως για την ανίχνευση των φορέων και στην προγεννητική διάγνωση της αιμορροφιλίας, δηλαδή πριν το παιδί γεννηθεί. Είναι επίσης δυνατόν μέσω του προεμφυτευτικού ελέγχου και της εξωσωματικής γονιμοποίησης, να εμφυτευτεί ένα υγιές έμβρυο στη μήτρα της μητέρας.
Μέχρι και πριν από 50 χρόνια, η αιμορροφιλία ήταν συνυφασμένη με αναπηρία και το προσδόκιμο επιβίωσης των αιμορροφιλικών δεν ξεπερνούσε τα 20 χρόνια. Η ανάπτυξη της αιμοδοσίας άνοιξε τον δρόμο στην αντιμετώπιση της αιμορροφιλίας με το αίμα και τα παράγωγα αίματος. Η πρώτη βιβλιογραφική αναφορά σε μετάγγιση αίματος σε αιμορροφιλικό αγόρι εμφανίζεται το 1840, ενώ καθιερώθηκε ως μορφή θεραπείας έναν αιώνα μετά. Προς το τέλος της δεκαετίας του ’60, η εισαγωγή των συμπυκνωμένων παραγόντων, δηλαδή ενέσεις που περιέχουν τον παράγοντα πήξης ο οποίος λείπει από το αίμα, άλλαξε ριζικά την εικόνα του αιμορροφιλικού και αύξησε το προσδόκιμο επιβίωσης. Είναι χαρακτηριστικό το γεγονός ότι ο πρωταθλητής του καράτε στο Ισραήλ είναι αιμορροφιλικός. Η ζωή, όμως, είναι γεμάτη εκπλήξεις και η ιατρική ιστορία των αιμορροφιλικών έχει πολλά ζοφερά σημεία. Από την αρχή της εφαρμογής των συμπυκνωμένων παραγόντων, διαπιστώθηκε πως σχεδόν όλοι οι αιμορροφιλικοί μολύνονταν με τον ιό της ηπατίτιδας Β (HBV), ηπατίτιδας C (HCV) και τον ιό του AIDS (HIV). Και αυτό γιατί εκείνη την εποχή, οι συμπυκνωμένοι παράγοντες φτιάχνονταν από δεξαμενή πλάσματος 100.000 αιμοδοτών, κάποιοι από τους οποίους έτυχε να φέρουν τους ιούς αυτούς. Σε ένα συγκλονιστικά μικρό χρονικό διάστημα, το 60% των ατόμων με αιμορροφιλία στο Ηνωμένο Βασίλειο και το 95% στις ΗΠΑ είχε μολυνθεί με τον ιό HIV. Τα 2/3 περίπου αυτών που μολύνθηκαν με τον HIV κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, εκδήλωσαν AIDS και απεβίωσαν. Η δεύτερη τραγωδία που ενέκυψε πρόσφατα, είκοσι χρόνια περίπου μετά τη μόλυνσή τους, είναι η ηπατική ανεπάρκεια από ηπατίτιδα C. Σήμερα, τα συμπυκνώματα παραγόντων πήξης που παρασκευάζονται από δωρηθέν αίμα, υπόκεινται κατά την παραγωγή τους σε αυστηρά βήματα ιικής αδρανοποίησης, καθιστώντας τα αρκετά ασφαλή. Επίσης, οι τεχνολογικές εξελίξεις έχουν οδηγήσει στη δημιουργία των ανασυνδυασμένων παραγόντων πήξης, οι οποίοι παράγονται μέσω Γενετικής Μηχανικής και όχι από αίμα και δεν φέρουν τα γνωστά προβλήματα μεταβίβασης ιών. Όμως, ένα ποσοστό περίπου 10% των αιμορροφιλικών αναπτύσσει αντισώματα ως αποτέλεσμα της χορήγησης παραγόντων πήξης, τα οποία επιπλέκουν σοβαρά τη θεραπεία των ασθενών.
Παρά τις μεγάλες καινοτομίες στη θεραπεία των αιμορροφιλικών και τη βελτίωση της ποιότητας ζωής τους, την τελευταία δεκαετία η γονιδιακή θεραπεία αποτελεί τη μεγάλη προσδοκία ασθενών και ιατρών. Οι κλινικές μελέτες έχουν δρομολογηθεί και είναι θέμα χρόνου η εφαρμογή της, προκειμένου στα προσεχή χρόνια, η αιμορροφιλία να πάψει να είναι ένα δύσκολο πρόβλημα, που έχει πολλαπλές επιπτώσεις σε όλη την οικογένεια. Σήμερα, στη χώρα μας μόνο λειτουργούν πέντε εξειδικευμένα Κέντρα Αιμορροφιλικών για την αντιμετώπιση της ασθένειας της αιμορροφιλίας.
*διδάκτωρ, μοριακή βιολόγος – γενετίστρια

Αφήστε ένα σχόλιο

Please enter your comment!
Please enter your name here

Ειδήσεις

Σχόλια

Συνεργασίες

Διαδρομές

Podcasts

Επιστολές

Χρήσιμα

Μόνιμες στήλες